晚期肿瘤患者姑息护理手册的编制和应用

解 放 军 护 理 杂 志
NursJChinPLA
January２０１６,３３(２)
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晚期肿瘤患者姑息护理手册的编制和应用
张玉玺１,范云霞１,吴金凤１,林征２
(１．南京医科大学第一附属医院  老年科,江苏  南京２１００２９;
２．南京医科大学第一附属医院 护理部)
【摘要】    目的     编制适合晚期肿瘤患者阅读的姑息护理手册,并在老年病房开展姑息护理教育.方法     通过文献检索、参考相关书籍和资料,结合前期研究结果形成姑息护理手册提纲,由３名护理专家和１名心理专家进行评议修订,进行小样本预试验后,征求患者和家属的意见再进行补充和调整,形成正式手册,并应用于３０ 例晚期肿瘤患者中. 采用简明健康状况调查表 (shortform３６questionnaire,SF-３６)测评应用手册前后患者的生活质量.结果     患者通过学习姑息护理手册,对疾病认知、症状控制、心理调适、社会支持、死亡教育、家属哀伤辅导等方面的知识有所了解,学习前后躯体角色、机体疼痛、社会功能、心理健康评分以及SF-３６总分的差异均有统计学意义(均P＜０．０５).结论     姑息护理手册的编制和应用是老年科病房开展姑息护理教育的有益探索和初步实践,该手册可以作为老年晚期癌症患者的死亡教育指引,也有助于护理人员提高姑息护理知识和技能,帮助患者减轻身心两方面的痛苦.
【关键词】 老年患者;晚期肿瘤;姑息护理;教育
doi:１０．３９６９/ji．ssn．１００８-９９９３．２０１６．０２．００４
【中图分类号】 R１９７．３２３      【文献标识码】 A  【文章编号】  １００８-９９９３(２０１６)０２-００１３-０４
EditingandApplicationoftheHandbookofPaliativeCareforPatientswithTerminalTumor        ZhangYuxi１,Fan Yunxia１,WuJinfeng１,Lin Zheng２ (１．Geriatric Ward,theFirst Affiliated Hospitalof Nanjing MedicalUniversity,Nanjing２１００２９,JiangsuProvince,China;２．DepartmentofNursing,theFirst AffiliatedHospitalofNanjing MedicalUniversity)
Correspondingauthor:WuJinfeng,E-mail:wujf６４＠１６３．com
【Abstract】 Objective Towriteandeditthehandbookofpalliativecareforelderlypatientswithterminal tumorandtoexploreitspreliminaryapplication．Methods  Basedonliteraturesearch,review ofrelevant booksandmaterials,andcombinedwithresearchresultfromtheearlystageinvestigationtodraw   upthe
draftofthehandbookofpalliativecare．Thedraftwasrevisedbythreenursingexpertsandapsychological  expert．Pilottestwasperformedinasmallsample．Thecontentsofthehandbookweresuppliedandrevised basedonthecommentsfromthepatientsandtheirfamilies,andafinalversionwasformed．Thehandbook wasusedin３０patientswithterminaltumor,andqualityoflifebeforeandafterwastestedbySF-３６scale． Results Patientshadcertainknowledgeaboutthecognitionoftumor,symptomscontrolling,psychological adjustment,socialsupport,deatheducationandfamilygriefcounselingthroughthepalliativecarehandbook study．Thereweresignificantdifferencesinphysicalrole,bodilypain,socialfunction,mentalhealthandto-  talscoreofSF-３６showedbeforeandafterlearning(P＜０．０５)．Conclusion Editingandapplyingthehand- bookofpalliativecareforelderlypatientswithterminaltumorhascarriedontheexplorationandprelimi- narypractice．Itcanbeusedasdeatheducationguidelineforthepatients,andisusefulfornursestoimprove  theirknowledgeandskillsaboutpalliativecaretohelprelievepatients’painontheirbodyandmind．
【Keywords】elderlypatients;terminaltumor;palliativecare;education
[NursJChinPLA,２０１６,３３(２):１３-１６]
 

为了更好地改进护理服务,在老年病房开展姑息护理教育,提高姑息护理水平,本科题组在调研护
【收稿日期】 ２０１５-０１-０２    【修回日期】 ２０１５-０７-０３
【基金项目】  中国高校医学期刊临床专项资金(１１２１０００２)
【作者简介】  张玉玺,硕士,主管护师,从事老年护理工作
【通信作者】      吴金凤,E-mail:wujf６４＠１６３．com

士姑息护理知识的基础上[１],进行了护理人员的姑息护理知识培训,并通过编制适合晚期肿瘤患者阅读的姑息护理手册的方法对患者进行辅导,取得了较好的效果,现将结果报告如下.

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１  方法
１．１ 姑息护理手册的编制
１．１．１ 编制流程 (１)通过文献检索、参考相关书籍和资料,并结合前期质性研究和横断面调查结果[１]、形成提纲,完成初稿.(２)专家咨询,由３ 名护理专家和１名心理专家对手册评价修订.(３)小样本预试验(前期参与质性研究的９ 例患者),对可行性进行检验.(４)征求部分患者和家属意见,对手册内容进行补充和调整.(５)形成正式手册.
１．１．２ 手册的主要结构和内容   姑息护理手册由 １０ 部分组成,涵盖了疾病认知、症状控制、心理调适、社会支 持、死 亡教育、家 属哀伤辅导等方面.具体内容包括:(１)癌症不 是你生活的全部(癌 症是什么,如何 看待疾病). (２)面 对疾病,你 的心
理状态很重要(肿瘤患 者心理过程的５ 个阶段的

解放军护理杂志  ２０１６年１月,３３(２)
导患者进行,３０min/次,上下午各１次.(３)鼓励病患之间加强交流,沟通治疗心得.对焦虑、抑郁情况严重的患者,由心理科医生进行一对一干预和辅导. (４)加强与患者沟通,鼓励患者倾诉.(５)鼓励患者在身体允许的条件下进行人生回顾,对既往人生经历进行总结、整理,完成最后的心愿,包括书写回忆录,完成个人书信、文稿整理等.(６)研究者每周与患者深入交谈１次,时间４０~６０min,了解患者学习手册后的感受并记录.护士每周集中开会１ 次,了解护士对姑息护理教育开展后的感受并反馈患者的情况.
表１  晚期癌症患者的一般人口学资料(N＝３０)
 
                                   项            目                                               例数              构成比(％)年龄(t/a) ６０~７０         ３          １０．０
７１~８０                   １４        ４６．７

特点和应对方式). (３)给 自己以信心,给 家人以


性别  男

８１~９５                   １３        ４３．３
２４        ８０．０

支持. (４)疼 痛,请 勇敢地表达 (疼 痛的评估 方法、疼痛的 治疗方法、癌 痛药物止痛治疗的五项
基本原则、注 意事项). (５)舒 缓情绪,你 可以这

女                                                                           ６          ２０．０
肿瘤分类  肺癌                                                   ５          １６．７
胃癌                                                        １１        ３６．７

样做:音乐 疗法、冥 想训练、肌 肉松弛训练、意 念

肠癌                                                           ９          ３０．０
胰腺癌                                                      ２           ６．７

引导训练、情感宣泄法. (６)活在当下,快乐充 实每一天. (７)直 视骄阳－ 征服死亡恐惧.(８)未雨

食管癌                                                      ２           ６．７
淋巴瘤                                                      １           ３．３

,             .()

.( )

肿瘤分期  Ⅲ                      １１        ３６．７

绸缪 妥善料理身后事                                    ９ 他们的故事   １０ 致家

Ⅴ                         １９        ６３．３

 

,

属－死者能善终,生者能善别.１．２ 姑息护理手册的应用 ２０１３ 年１－６ 月 在老

病程(t/a) ≤０．５                  ５          １６．７
０．５~１                  １１         ３６．７

年科消化病区便利抽样法选取３０ 例晚期肿瘤患者进行手册的初步应用. 患者年龄 ６４~９５ 岁,平均 (７９．６３±７．９４)岁.一般资料见表１.
１．２．１ 具体做法  姑息护理手册的应用对象是晚期


治疗方式

＞１                      １４        ４６．７
手术                                                        ２１        ７０．０
化疗                                                        １１        ３６．７
放疗                                                           ２           ６．７
姑息                                                           ４          １３．３
介入                                                           １           ３．３

肿瘤患者,具体的执行者和培训人是责任护士. 科室采用讲座和文献阅读的形式对护士进行培训,重点内容是护患沟通、疼痛指导、心理干预、死亡教育.
 

护士培训后采用姑息护理手册对患者进行辅导

患

,
文化程度 初中及以下                                  ２           ６．７
高中                                                           ８          ２６．７
大专及以上                                        ２０        ６６．７
 

５００１~１００００                 １０        ３３．３

家庭月收入(元) ≤５０００           １           ３．３

者在护士辅导的基础上自主进行学习.考虑到个人的疾病、病程及需求的差异,学习的侧重点也有所不同.(１)病区统一购买音乐 CD 和播放器,２ 次/d, ６０ min/次,在病区活动室播放适合癌症患者舒缓情绪的音乐、对患者进行音乐疗法.主要选择舒缓、流畅,６０~８０拍/min的音乐,以情感平和的低调弦乐或低音铜管演奏乐为主,音量为６０dB. 曲目有:轻
音乐(瑞士班得瑞乐团作品集)、«摇篮曲»、«肖邦小

                     ＞１００００        １９        ６３．３     
 
１．２．２  测评工具  通过简明健康状况调查表(short form３６questionnaire,SF-３６)测评应用姑息护理手册前后患者生活质量的情况.该量表是美国医学结局研究(medicaloutcomesstudy,MOS)组开发的一个普适性测定量表.包含躯体功能、躯体角色、肌体疼痛、总健康状况、活力、社会功能、情绪角色和心理

夜曲»、«海顿组曲»、«理查德· 克莱德曼钢琴曲»、
«春江花月夜»、«平湖秋月»、«寒鸦戏水»、«梁祝»、

卫生等８个维度.
１．２．３ 伦理问题  研究对象均为自愿参与本研究,

«彩云追月»、瑜伽音乐、佛教音乐等.(２)在肢体松弛锻炼和冥想训练的过程中避免人员打扰,在病区活动室给患者播放瑜伽或冥想音乐.由责任护士指

并征得家属同意后,签署知情同意书. 所在病房均为单人病室,私密性好. 研究者有较丰富的癌症患者护理经验,与患者和家属能建立良好的关系.

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１．３ 统计学处理 采用SPSS１７．０统计软件进行数据处理.计量资料以x￣±s 表示,采用t 检验;计数资料以例数和百分比表示,采用χ２ 检验,以P＜０．０５或P＜０．０１表示差异有统计学意义.
２  结果
２．１  患者的感受  本研究对象多为离休干部,文化程度较高,前期的质性研究[１]结果显示,晚期肿瘤患者有强烈的自主学习愿望和提高生活质量的需求.对情感支持有强烈需求,对死亡有较清醒的认识,能有计划地安排好身后事[４]. 通过每周的深入交流,患者表示通过学习其自身的焦虑、抑郁等不良情绪有所改善;睡眠时间得以延长;不再沉浸于对疾病的

恐惧和悲痛之中,觉得有事可做,对生活重新充满信心;开始感恩生命,觉得不再是家人的拖累和负担,甚至还能对社会和家庭有所贡献.
２．２  护士的感受   护理人员在指导患者学习疾病知识和进行心理疏导过程中,进一步加深了对晚期癌症患者的理解,也增进了护患关系,有助于改进工作方法,提高护理质量.
２．３  患者应用姑息护理手册前后生活质量的比较
患者通过学习姑息护理手册相关内容后,其躯体角色、机体疼痛、社会功能、心理健康评分以及SF-３６总分较学习前均有提高,差异均有统计学意义(均 P＜０．０５),见表２.

 

 
 
 
 
 
 
 
 
３  讨论
３．１ 理论基础

         表２ 应用姑息护理手册前后患者生活质量的比较(n＝３０,x¯±s,分)    
维  度                         干预前                                       干预后                                 t                            P
 

躯体功能              ３７．６７±３４．７６    ４０．１２±１６．２８   －０．３８７   ０．７０２躯体角色                ８．３３±２５．７１    ２２．４１±１８．２７   －２．９９９   ０．００６肌体疼痛          ６１．４０±２５．５７    ７１．４２±２２．１８   －２．１４７   ０．００４总健康              ２７．６７±２０．５４    ２５．６７±２０．１２   ０．５３２   ０．５９９生命力            ４６．５０±２７．８６    ４３．２２±１５．２７   ０．６４５   ０．５２４社会功能   ３３．３３±２４．６４    ５４．１８±１８．４２   －４．６３４   ０．０００情感角色  ５３．２８±４２．４８    ６３．１７±３２．２８   －１．２７５   ０．２１２心理健康    ６４．９３±２１．０５    ７４．８２±１８．３７   －２．５７２   ０．０１５总分  ８４．３４±２３．４９    ９８．１６±２６．３８   －３．２２２   ０．００３
者而言,姑息护理的目的是提升患者和家属的生命质量;工作重点是让患者身体舒适、精神健康和灵魂

３．１．１  成人学习理论 美国教育学家 Knowles在其成人学习理论中指出:成人有独立的自我概念,并且能够指导自身学习;成人积累了相当的生活经验,这是学习的宝贵资源;学习准备与不断变化的发展任务紧密相关,当成人想要了解某些事情并以工作为解决生活问题的手段时,即有学习的准备,当成人从一个发展阶段转换到另一个发展阶段时,所引起的发展任务的改变,往往是学习的重要时机;学习取向以问题为中心,对知识的立即应用感兴趣;学习由
内在动机所驱而不是外因作用[２-３].

安宁[５].根据其目标和内涵[６],姑息护理应满足患者生理、心理、精神、社会、文化等全方位、多层次的需求,提供积极、连续、全面的照护.因此,本手册包括了疾病认知、症状控制、心理调适、社会支持、死亡教育、家属哀伤辅导等方面的内容. 由于疼痛是晚期癌症患者最普遍的症状,严重影响患者的生活质量;虽然超过７０％的癌症患者有明显的疼痛,但仅有不到５０％的患者接受了有效的治疗[７].通过文献回顾和前期的质性研究[４],患者普遍存在焦虑、抑郁等不良情绪并缺乏舒缓情绪、调节心理的相关知识.

３．１．２ 知

、信、行理论  知、信

、行理论将人类行为的

此外,死亡教育是实施姑息护理的先决条件,是做好
姑息护理的基础[８]. 但由于受传统文化的影响,多

改变分为获取知识,产生信念及形成行为三个连续的过程.“知”是知识和学习,是基础;“信”是正确的信念和积极的态度,是动力;“行”是产生促进健康行为、消除危害健康行为等行为,是目标.根据成人学习理论和知、信、行理论,晚期肿瘤患者有自我学习的强烈意愿,学习受到内在动机的推动,并能够通过学习相关知识,形成正确的态度和信念,从而达到正确面对疾病、提高生活质量的目的.
３．２ 手册内容与姑息护理的联系 对晚期肿瘤患

数晚期癌症患者在面临死亡的威胁时承受能力较低,对死亡采取回避的态度[９].鉴于此,编制手册时对疼痛控制、心理调适、死亡教育等方面予以重点介绍,目的是希望患者通过自我学习,改变不良认知,并在有限的时间里积极思考人生和完善自我,实现生命存在的意义.
３．３  姑息护理教育对提高患者的生活质量的作用
本研究显示,通过测评患者在学习姑息护理手册前后的生活质量的情况,晚期癌症患者的躯体角色、

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机体疼痛、社会功能、心理健康以及生活质量总分较学习前均有显著提高. 躯体功能、总健康、生命力、情感角色评分在干预前后的差异均无统计学意义 (均P＞０．０５).结果表明,患者尽管无法延缓疾病进程和死亡的迫近,但通过学习姑息护理的相关知识,能够减轻痛苦,提高其生活质量.
３．４ 姑息护理教育中具体心理干预方法的作用 音乐疗法不依赖任何药物,是利用人与音乐的特殊关系改善人的健康状态,是一种非常理想的自然疗法[１０].冥想训练是一种放松与集中精神的过程,是人们有意识地把注意力集中在某一特定对象之上的深思方法.相关研究[１１-１４]表明,冥想的过程可帮助患者从日常的担心和过度卷入中解放出来,集中精神于当下的体验和活动,且对主观乏力体验有改善作用,有助于患者身体和情绪上的放松和认知功能以及情绪调节能力的提高,对增加人们的积极情绪和情感,减轻焦虑、抑郁情绪有明显效果.行为训练
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可帮助癌症患者减轻心理应激和躯体并发症  可用

(２):１５４-１５５．

于减轻癌症患者化疗的不良反应及患者一般性痛苦[１５-１６].
４  小结
患者通过学习姑息护理手册,对疾病认知、症状控制、心理调适、社会支持、死亡教育、家属哀伤辅导等方面的知识有所了解,并能通过学习,建立正确的信念,促进健康生活方式的改变;学习后其躯体角色、机体疼痛、社会功能、心理健康以及生活质量有显著改善,这些措施的实施已在初试人群中产生了积极成效,但是远期效果及更大范围人群的应用仍需继续研究.
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