赝复体辅助术后近距离放射治疗对颌骨恶性肿瘤的作用

• 临床研究 •

 
赝复体辅助术后近距离放射治疗对颌骨恶性肿瘤的作用
王兴  孟庆飞  邵翠玲  白玉婷  孟箭
 
【摘要】 目的 探讨赝复体辅助术后近距离放疗治疗颌骨恶性肿瘤的应用价值。方法 分析 2012 年 5 月至 2017 年 9 月在徐州市中心医院口腔科就诊的 31 例晚期颌骨恶性肿瘤病例，近距离放疗前均接受过颌骨部分或全部切除术，将颌骨 CT 扫描数据导入近距离放疗三维治疗计划系统，进行赝复体布源器计算机辅助设计及制作，通过肿瘤体积变化情况及患者自我评估等指标评价临床治疗效果，应用 Kaplan-Meier 分析法进行生存分析。结果 31 例患者治疗总有效率达到 87.1%，2 年无进展生存率和总生存率分别为 71.2% 和 78.3%。赝复体固位稳定性良好，患者自我评价全优，随访过程未发生严重的不良反应。结论 赝复体修复技术可以有效修复手术导致的颌骨组织缺损，并辅助近距离放疗防治恶性肿瘤的复发和转移。
【关键词】 颌骨肿瘤； 放疗； 赝复体； 治疗计划系统
 
 
Application of prosthesis assisting postoperative brachytherapy for jaw bone neoplasms Wang Xing, Meng Qingfei, Shao Cuiling, Bai Yuting, Meng Jian. Department of Stomatology, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, China
Corresponding author: Meng Jian, Email: mrocketj@126.com
【Abstract】 Objective To assess the application value of prosthesis assisting postoperative brachytherapy for jaw bone neoplasms. Methods From May 2012 to September 2017, 31 advanced malignant jaw tumor patients with jaw defects treated at the Stomatology Department of Xuzhou Central Hospital were retrospectively analyzed. All patients were scanned by means of computed tomography. Three- dimensional models were reconstructed using a treatment planning system and the design of prostheses with radioactive seeds was then implemented. Changes of tumor volume and self-evaluation of clinical effects were both conducted to evaluate the clinical effects of prosthesis. Survival analysis was performed by the Kaplan- Meier method. Results The follow-up data showed that the overall response rate was 87.1 %. A progression- free survival of 71.2% and an overall survival of 78.3% were achieved at 2 years. All patients reported no pain or discomfort during the treatment, and they were satisfied with the final prostheses of the shape, color, retention, and stability. No obvious adverse effects were observed after prosthesis restoration. Conclusion It is effective and feasible to restore jaw defects with prosthesis. In addition, as a carrier with radioactive seeds, it can assist treatment of malignant tumors.
【Key words】 Jaw bone neoplasms;  Prosthesis;  Brachytherapy;  Treatment plan system
 

颌骨恶性肿瘤的治疗方式以手术切除为主，由于解剖结构特殊，完整切除肿瘤的代价往往伴随大部分颌骨组织的缺损，会导致口鼻腔相通、面容歪
 
 
DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2018.10.006
基金项目：江苏省“科教强卫”医学青年人才资助项目
（2016QNRC390）
作者单位：221009 徐州市中心医院口腔科通信作者：孟箭，Email：mrocketj@126.com.

斜塌陷及发音咀嚼功能障碍^［1］。如何在防止肿瘤复发的同时，有效修复术后颌骨缺损是目前临床医师面临的主要难题。手术后辅助组织间近距离放射治疗在治疗颌骨恶性肿瘤方面已被证实具有良好的疗效，课题组前期应用 ¹²⁵I 放射性粒子植入对上颌骨和腭部恶性肿瘤进行补充治疗，取得了良好的局部控制率［2-3］。
赝复体治疗是目前修复上、下颌骨缺损的主要方法，具备优良的固位力和美观性，能够封闭口鼻

腔穿通，恢复部分语音和咬合功能，改善面部外观^［4］。前期笔者团队已探讨了赝复体式放射性粒子布源器的制作方法，并初步应用于治疗腭部腺源性恶性肿瘤，总结发现基于口腔取模制作的布源器，经剂量验证肿瘤靶区往往存在“冷点”，成为肿瘤复发的高发区域^［5］。此外，既往研究多集中于腭部肿瘤的近距离放射治疗研究，未见探讨赝复体放射性粒子布源器在治疗下颌骨恶性肿瘤中的应用^［6-7］。针对这种情况，本项研究拟利用近距离放射治疗三维软件设计制作卡环固位型树脂 - 铸造合金基托赝复体，通过对其组织面布源放射性粒子，辅助近距离放射治疗对原发于颌骨的恶性肿瘤的治疗，以期达到预防肿瘤复发和修复组织缺损的目的。
 
资料与方法
 
一、对象
选取 2012 年 5 月至 2017 年 9 月就诊于徐州市
中心医院口腔科的31 例颌骨恶性肿瘤患者，均接受过颌骨肿瘤切除术及颌骨部分 / 全部切除术。男性 14 例，女性17 例，年龄19~59 岁，中位年龄35.7 岁。
手术后均经组织病理学证实：腺样囊性癌 19 例、
黏液表皮样癌 6 例、骨肉瘤 3 例、鳞癌 2 例及肌上
皮癌 1 例。纳入标准为：（1）肿瘤原发于上、下颌骨，要求赝复体修复颌骨缺损；（2）口腔黏膜愈合良好且为手术后 2 个月以上，临床检查手术创口愈合良好，无明显炎症；（3）全身检查除外全身转移；

1. 有健康预留牙固位；（5）肝、肾功能无明显异常，肝胆胰脾超声检查基本正常。排除标准：（1）身体极度虚弱无法配合治疗；（2）有明显精神异常，无法配合口腔修复治疗；（3）开口度＜ 2.5 cm。患者均签署治疗知情同意书。

二、方法

1. 上 / 下颌骨增强 CT 扫描：根据患者缺损部位及形态确定扫描体位，在荷兰飞利浦 Brilliance大孔径 CT 模拟机下行 1 mm 层厚增强 CT 扫描，获得扫描数据以 DICOM 格式存储。
2. 三维数字化模拟近距离放射治疗用赝复体的设计：将 DICOM 格式数据导入北京天航科霖科技发展有限公司生产的计算机三维治疗计划系统

（treatment plan system，TPS），图像融合后进行赝复体设计：按照靶区范围设计所需放射剂量、布源数目及三维空间排列位置，使靶区剂量 D90 ＞匹配周缘剂量，计划适形度≥ 0.9，危险器官平均照射剂量＜ 30 Gy，获得体积剂量直方图^［8］。对于肿瘤体积大、术后缺损多的患者赝复体内粒子可

设计为多层放置，保证肿瘤治疗的处方剂量。

3. 制备赝复体模型：在健侧后牙区基牙邻面制备 3~5 个邻间沟，设计 3~5 个卡环增加义齿固位和稳定性。以分层印模法制取印模，首先获取颌骨缺损洞腔的初印模，再以硅橡胶印模材料均匀涂布于初印模上，在口内制取二次印模后灌注超硬石膏模型，还原口内精确解剖结构及组织位点。
4. 赝复体组织面布源及试戴：依据超硬石膏模型制作热凝树脂材料卡环固位型赝复体，赝复体磨光面使用铸造合金制舌杆、舌板或腭板，由口腔修复科医师与影像科医师共同确定赝复体外形及放射性粒子分布，结合 TPS 寻找可准确定位的共同标志点，适量磨除赝复体组织面热凝材料，定位后置入宁波君安药业责任有限公司提供的 6711 型 ¹²⁵I放射性粒子，活度为 0.6 mCi，能量 22 keV，半衰期为 59.6 d。再以牙科用自凝树脂材料对基托组织面进行重衬，充分固化后为患者试戴，专用硅橡胶打磨头调磨赝复体至完全就位，使其与患者口腔内黏膜组织紧密贴合，修整赝复体边缘。患者于口腔黏膜愈合良好且手术后 2 个月以上口腔黏膜愈合良好的情况下进行赝复体的佩戴。
5. 赝复体评价及剂量验证：按赝复体临床设计

和制作要求，对赝复体的固位和稳定、语音情况、有无疼痛、进食时封闭性进行评价^［9］。同时将患者对赝复体的主观评价作为次要观察指标，优：义齿的固位和稳定性良好、发音清晰、鼻音明显减轻、进食时无或仅有极少量鼻腔漏水；良：义齿的固位稳定性有所改善、发音较前清晰、鼻音有所减轻、进食时鼻腔漏水有所减少；差：上述功能无明显改善。在保证固位和稳定情况下，对戴用赝复体的患者再次行 CT 扫描，将数据导入 TPS 后对比制作前三维设计方案（粒子数量、分布及靶区剂量等），保证粒子源移位误差＜ 1 mm。

6. 临床疗效及不良反应评价：根据实体肿瘤的疗效评价标准，分为完全缓解（complete response， CR）、部分缓解（partial remission，PR）、疾病稳定（progressive disease，SD）和疾病进展（stable disease，PD）^［10］。无进展生存率（progression-free survival，PFS） 计算为患者开始本方案治疗至肿瘤进展或末次随访的时间，总生存率（overall survival，OS）计算为方案开始至患者因任何原因死亡的时间。参照美国肿瘤放射治疗组（Radiation Treatment Oncology Group，RTOG）和欧洲癌症治疗研究组织（European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC）推荐的放射损伤分级标准进行评判^［11］。

三、统计学分析
采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分 析，以 Kaplan-Meier 法进行生存分析，计算无进展生存率和总生存率。
 
结    果
 
一、患者临床疗效
患者的中位随访时间为 30.6 个月。病灶部位：腭部21 例（38.8%，21/31），下颌牙槽骨4 例（34.9%， 4/31），上颌骨及上颌窦 6 例（26.3%，6/31）；全部患者肿瘤切缘病理均回示阴性，病变病理活检结果与术后病理均一致。
随访过程中，患者戴用赝复体近距离放射治疗布源器后（图 1~2）自我临床效果评价全优，义齿的固位稳定性较好。其中 CR 15 例（48.4%），PR 12 例（38.7%），SD 2 例（6.5%），PD 2 例（6.5%），总有效率（CR ＋ PR）为 87.1%（27/31）。值得注意的是，2 例评价为 PD 的患者中，均为低分化骨肉瘤，1 例原发于上颌骨者治疗后 7 个月出现原位复发，肿瘤突破上颌窦向上侵犯，合并脑转移；另 1 例发生于下颌骨者则在治疗后 17 个月出现肺部阴影，经穿刺活检证实为肿瘤转移灶。
二、患者生存分析结果
本组患者的 2 年无进展生存率及总生存率分别为 71.2% 和 78.3%（图 3）。
三、放疗相关不良反应
不良反应主要为放射性黏膜炎和局部疼痛，采取对症处理后均好转，均未见影响患者生活质量的急慢性放射性损伤发生。部分患者初戴时出现恶心、异物感及唾液分泌增加等不适症状，戴用 2~3 d 后上述症状消失。
 
讨    论
 
赝复体治疗是目前修复颌骨缺损的重要方法，相较于外科手术修复法，具有无创、低成本和制作简便等优势，更易被患者所接受。随着影像诊疗系统的发展，通过重建 CT 或磁共振扫描获取的数据，将三维数字化图像处理技术和口腔印模结合，既可以提高模型的制作精度，更为全面地反映口腔内部的解剖结构，又能改善因颌面部缺损导致的扫描盲区^［12］。谭京等^［13］设计和制作了义齿基托布源器治疗了 42 例腭部恶性肿瘤，发现该治疗方案具有良好的应用前景，但仍存在一些不足：（1）单纯基于口腔印模制作的赝复体布源器，放射性粒子空间



图 1 左侧上颌骨腺样囊性癌术前 CT
 
 
图 2 赝复体佩戴后粒子分布图
 
 
图 3 赝复体辅助术后近距离放射治疗患者的无进展生存率和总生存率曲线

分布不合理，易存在放疗“冷点”；（2）塑料基托式赝复体无法有效阻断近距离放射治疗产生的射线，仍会诱发周围正常口腔黏膜组织产生口干及烧灼感等不良反应。
发生于颌骨的恶性肿瘤，由于解剖结构特殊，毗邻口底、眼眶及气道等危险器官，术后容易残留肿瘤组织，增加了复发的可能性，且患者多无法耐受二次手术^［14-15］。以 ¹²⁵I 放射性粒子为基础的近距离放射治疗被证实是一种手术后辅助治疗口腔颌面部腺源性恶性肿瘤的有效手段，尤其对于部分切缘阳性，且无法耐受二次手术及外部放射治疗的患者。赝复体布源器的优势在于：（1）组织间近距离放射治疗需要充足且稳定的软组织环境，而手术切除颌骨肿瘤后残留的软硬组织，常不足以支持放射性粒子植入治疗，而赝复体是放射性粒子源的良好载体，在不增加创伤的情况下，仍可通过近距离接触口腔黏膜组织面发挥持续放疗作用；（2）传统整形外科手术修复，常由于皮瓣覆盖缺损的组织面而无法直接观察术后局部情况，仅能通过 CT 或磁共振检查等影像学检查方法判断肿瘤是否复发，赝复体的可摘式设计则有利于随访过程中监测患者局部治疗反应及肿瘤复发情况；（3）以铸造合金为磨光面的赝复体，可以一定程度下隔挡放射性粒子对周围正常黏膜组织的辐射，减少不良反应的发生^［16］。
本研究通过赝复体辅助近距离放射治疗治疗的
31 例颌骨恶性肿瘤术后患者，2 年 PFS 和 OS 达到了 71.2% 和 78.3%，在生存率和中位生存期等方面均有改善。且患者均未见明显的局部放射治疗不良反应，并在恢复口腔功能和外型方面取得了良好的自我评价。尽管取得了良好的近期疗效，但对于病理分型为侵袭性程度高的低分化恶性肿瘤，赝复体布源器的穿透力仍显不足，本研究随访中出现 2 例肺及脑远端转移，均为发生于上颌骨的低分化骨肉瘤患者，提示应注意以下几个要点：（1）严格控制治疗的适应证，必要时应辅以放射性粒子植入治疗；

1. 通过二次印模法制取，保证赝复体的精确性；
2. 应选择至少 2 个健康基牙支撑赝复体，并采取减轻咬合力的措施来防止赝复体移位，如减少排牙、减小人工牙颊舌径等；（4）所有赝复体均应设计铸造合金舌板及腭部，在保证赝复体强度的情况下减轻局部放射不良反应。本治疗手段仍需要更大样本量和长期观察，为进一步推广应用提供临床依据。

参 考 文 献
 

1. Bidra AS, Jacob RF, Taylor TD. Classification of maxillectomy defects: a systematic review and criteria necessary for a universal description [J]. J Prosthet Dent, 2012, 107(4): 261-270.
2. 王兴 , 孟箭 , 顾倩平 , 等 . PET-CT 在晚期上颌骨恶性肿瘤放射性粒子植入治疗中的应用价值研究 [J/CD]. 中华介入放射学电子杂志 , 2016, 4(3): 142-145.
3. 王兴 , 孟箭 , 辜健敏 . 125I 放射性粒子植入治疗腭部癌肉瘤一例 [J].

中华口腔医学杂志 , 2017, 52(12): 756-757.

4. Flores-Ruiz R, Castellanos-Cosano L, Serrera-Figallo MA, et al. Evolution of oral cancer treatment in an andalusian population sample: Rehabilitation with prosthetic obturation and removable partial prosthesis [J]. J Clin Exp Dent, 2017, 9(8): e1008-e1014.
5. 孟庆飞 , 孟箭 . 赝复体式放射性粒子布源器的设计制作与临床初步应用 [J/CD]. 中华临床医师杂志 ( 电子版 ), 2012, 6(18): 5753-5754.
6. 黄明伟 , 张杰 , 宋铁砾 , 等 . 义齿基托布源器治疗颌周恶性肿瘤的初步应用 [J]. 实用口腔医学杂志 , 2008, 24(2): 244-247.
7. 佟岱 , 黄明伟 , 张建国 , 等 . 计算机辅助设计与快速成形技术制作上颌放射性粒子布源器的临床应用 [J]. 北京大学学报 ( 医学版 ), 2010, 42(1): 63-66.
8. 王俊杰 , 柴树德 , 郑广钧 , 等 . 3D 打印模板辅助 CT 引导放射性 125I 粒子植入治疗肿瘤专家共识 [J]. 中华放射医学与防护杂志 , 2017, 37(3): 161-170
9. 赵铱民 . 口腔修复学 [M]. 7 版 . 北京 : 人民卫生出版社 , 2013: 399-423.
10. Gomez-Roca C, Koscielny S, Ribrag V, et al. Tumour growth rates and RECIST criteria in early drug development [J]. Eur J Cancer, 2011, 47(17): 2512-2516.
11. Denis F, Garaud P, Bardet E, et al. Late toxicity results of the GORTEC 94-01 randomized trial comparing radiotherapy with concomitant radiochemotherapy for advanced-stage oropharynx carcinoma: comparison of LENT/SOMA, RTOG/EORTC, and NCI-CTC scoring systems [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003, 55(1): 93-98.
12. 顾晓宇 , 陈晓波 , 焦婷 , 等 . 三维打印数字化阴模辅助制作口腔颌面缺损赝复体的临床应用 [J]. 中华口腔医学杂志 , 2017, 52(6): 336-341.
13. 谭京, 王兵, 黄明伟, 等. 腭部恶性肿瘤近距离放疗中义齿基托布源器的设计与制作 [J]. 北京大学学报 ( 医学版 ), 2011, 43(1): 145-147.
14. Liu A, Botkin A, Murray C, et al. Treatment for Lentigo Maligna of the Head and Neck: Survey of Practices in Ontario, Canada [J]. Dermatol Surg, 2018, 44(7): 918-923.
15. Osborn VW, Givi B, Rineer J, et al. Patterns of care and outcomes of adjuvant therapy for high-risk head and neckcancer after surgery [J]. Head Neck, 2018, 40(6): 1254-1262.
16. 白阳 , 王燕一 , 张蕾 , 等 . 基托材料对 125I 粒子屏蔽效果的初步研究 [J]. 中华口腔医学杂志 , 2011, 46(8): 502-504.

 
（收稿日期：2018-03-27）
（本文编辑：吴春凤）