胃造日术在头颈肿瘤进食障碍病人中的应用

 
·营养支持技术．
 
胃造日术在头颈肿瘤进食障碍病人中的应用
 
吴嘉骏1,王繁麟I'葛卫文2,范晶娴l，曾丽婷l，王   齐1，谢挺l，张霖气徐兵I'葛奎1
（上海交通大学医学院附属第九人民医院，l．急诊科；2．口腔颌面－头颈肿瘤外科，上海200011)
 
 
［摘要］  目的：总结胃造口术在头颈肿瘤进食障碍病人中的应用经验。   方法：回顾分析2016年1月至2017年12月339例头颈肿瘤病人采用胃造口建立肠内营养管道的情况。   结果：339例病人中拉出法胃造口(Pull­ PEG)303例(89.4%），介入法(Intro-PEG)34例(10.0%），改良手术造口2例(0.6%）。Intro-PEG中鼻胃镜引导造口30 例，CT引导造口4例（其中超细推泵延长管充气3例，腹腔穿刺针刺入充气1例）。303例Pull-PEG出现5例并发症：管周感染2例，术后腹痛、造口出血及包埋综合征各1例。34例Intro-PEG病人中发生流出道不全梗阻l例。303例 Pull-PEG中，125人顺利拔管，2例换管；34例Intro-PEG中换管1例，改良手术胃造口者无人拔管。   结论：Pull­ PEG、Intro-PEG和剖腹手术胃造口术是头颈肿瘤进食障碍病人建立肠内营养管道的有效方法；三种术式对上消化道径路依赖程度依次递减，但难度顺序递增，应根据病人上消化道径路情况早期选用。
［关键词］ 胃造口术；头颈部肿瘤；拉出法经皮胃造口；介人法经皮胃造口；手术胃造口 中图分类号：R73 R472                     文献标识码：A      DOI: 10.16151/j.1007-810x.2019.05.009
 
Usefulness of gastrostomy in head and neck cancer patients with dysphagia
WU Jia-jun', WANG Fan-lin', GE Wei-wen2, FAN Jing-xian', ZENG Li-ting\ WANG Q止
XIE Ting', ZHANG Lin2, XU Bing', GE Kui1
(l. Department of Emergency; 2. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Shanghai Ninth People's Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine. Shanghai 200011, China)
 
[Abstract] Objective: To describe our experiences with gastrostomy in head and neck cancer patients with dysphagia. Methods: We retrospectively analyzed 339 patients with head and neck cancer who underwent gastrostomy for dysphagia from January 2016 to December 2018. Results: Among 339 patients, 303 patients underwent pull-PEG (89.4%), 34 patients underwent introduce-PEG (10.0%), 2 patients underwent celiotomy (0.6%). Among 34 patients of introduce-PEG, 30 patients were guided by transnasal ultrathin gastroscopy and 4 patients were guided by CT. Among the 4 patients guided by CT, 3 patients'gastric lumen were dilated by injection of air through ultrathin nasogastric tube and I patient dilated by fine needle. Among 303 patients of Pull-PEG, complications occurred in 5 cases: I bellyache, I incision bleeding, I buried bumper syndrome and 2 incision infections. Among 34 patients of Introduce-PEG, I patient presented with a 24-hour abdominal cramping and vomiting. The balloon impacted in the duodenal apex and formed gastric outlet obstruction which was identified by CT. Among 303 patients of Pull-PEG, 125 patients were underwent extubation, 2 patients underwent tube exchange. Only I patient underwent tube exchange among 34 patients given Introduce-PEG. Conclusion: All three kinds of gastrostomy are feasible in head and neck cancer patients with dysphagia. Although dependence of operation procedure on upper digestive tract path is decreasing in tum of Pull-PEG, Introduce-PEG and celiotomy, difficulty of the procedures is increasing. Gastrostomy should be perfom记d early before upper digestive tract stenosis.
[Key words]  Gastrostomy; Head and neck cancer; Pull-PEG; Intro-PEG; Surgical gastrostomy
 
基金项目：上海交大医工交叉课题(YG2016MSl2)；上海市卫计委重要薄弱学科建设基金(2016ZB0203-01)作者简介：吴嘉骏，主治医师，医学硕士，从事急诊危重病专业。E-mail:bigduff@sina.com
通讯作者：葛奎，E-mail:kge723@163.eom
 
 
 
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营养支持治疗是头颈肿瘤进食障碍病人极其重要的基本治疗措施之一[1-2]。建立营养管道，管饲营养是实施营养支持治疗的前提[3]。目前业界对预期管饲时间超过4周的长期置管病人，推荐胃造口方法建立营养管道。
胃造口方法可分为三类：拉出法经皮内镜引导下胃造口(Pull-PEG)、介入法经皮胃造口(Intro­ PEG)和剖腹手术造口。Pull-PEG置管时必须经上消化道置入内镜，Intro-PEG则需充气膨胀胃腔，并将胃前壁与腹壁缝合固定，剖腹手术造口则需耐受麻醉。这些要求导致三种术式适应症不同，需斟情选用叭
以头颈疾病诊治见长的上海九院每年都收治大量的头颈肿瘤病人，作为重要的支待科室，急诊科建有完整的胃造口技术链，为伴有进食障碍的病人建立营养管道，进行营养支持，奠定了病人成功救治的基础。现将应用经验，总结如下。

1. 资料和方法
   1. 一般资料收集2016年1月至2017年12月在急诊科行胃造口的头颈肿瘤进食受限病人临床资料，共339例，其中男235例，女104例，年龄18 ~ 90岁，平均(57.01士9.69)岁。其中舌癌153例，牙跟癌 79例，口腔黏膜癌59例，下颌骨癌21例，颌下腺癌

16例，鼻咽癌11例。所有病人均因上消化道部分或完全梗阻，无法完全经口进食，存在营养不良风险，甚至无法完成后续的综合治疗，需胃造口置管行营养支持治疗而就诊。所有病人均无胃与食道手术病史，无腹水及食道胃底静脉曲张等手术禁忌症。

1. 胃造口方法及术前准备     所有病人术前评估张口度，常规检查上腹部CT，明确胃与腹壁可建立良好手术径路；肠腔积气或宿便明显者予以口服乳果糖通便，术前8h禁食，4h禁饮；常规检查凝血、血常规、电解质等指标；术前半小时，术后当天运用抗生素预防造口感染。

1立1 Pull-PEG 张口度大千2横指，普通胃镜通过无困难者，选用此法。主要参照复尔凯PEG套装的操作流程，病人仰卧，将胃镜插入胃中并注气，手指按压，选择胃镜透光的最亮点为穿刺点，切开皮肤，刺入套管针，置入导线，将造口管经上消化道从胃内穿刺拉出，完成造口。
1.2.2    Intro-PEG    张口度小千1横指，普通胃镜通过困难者，选用此法。该方法又可分为鼻胃镜和CT引导两种手术方法。上消化道狭窄不严重，估计鼻

胃镜能够通过者，选用鼻胃镜引导造口，即以鼻胃镜向胃腔充气膨胀，参照日本库里艾特胃造口穿刺套装包中操作方法，如前选择腹壁透亮点最显著处为置管进针点，旁开1~2 cm，以紨田式腹壁固定器缝合2~3针，将胃与腹壁缝合固定后，刺入鞘管针，沿鞘管置入球囊式胃造口管，完成造口。
1上3    CT引导胃造口    对狭窄明显，鼻胃镜无法置入者，或因瘤体较大鼻胃镜置入存在出血、肿瘤种植风险，而胃腔体积较大，与腹壁贴合良好者选用此法。即用细管经上消化道置入胃腔或在CT引导下自腹壁向胃腔刺入穿刺针，向胃腔内充气膨胀。在病人左上腹贴一电极片为定位点，打开CT机定位光标，平扫后，选择胃前壁与腹壁贴合最佳的层面，参照电极片位置，计算选择穿刺点。在所选择穿刺点上刺入细针，再次平扫确认无误后，如前以紨田式腹壁固定器将胃与腹壁缝合固定，刺入鞘管针，沿鞘管置入球囊胃造口管，完成造口。
1.2.4     改良手术胃造口     对上消化道明显狭窄，鼻胃镜无法置入，胃腔体积不大或与腹壁贴合不佳，无合适手术径路者采用此法。上腹部正中切口进腹，千胃前壁作一3cm切口进胃，大针自胃内向腹壁穿刺，将复尔凯盘式造口管自胃前壁切口内置入胃腔完成造口。千造口管内置入空肠营养管，用卵圆钳经胃前壁切口置入十二指肠，空肠管内注水20 mL，胃内无反流后关闭胃腔和腹腔。

1. 术后管饲方法及管道维护      Pull-PEG和Intro­ PEG术后禁食12 h后开放饮食；改良手术胃造口术后2h以造影剂注入空肠管，证实其在十二指肠内，即经空肠管予以5mL/h缓慢滴注肠内营养液，12 h后按20mL/h管饲标准配方营养液，根据病人耐受情况，每日增加25mL/h，直至目标量。目标量参照 25 ~ 30 kcal/(kg·d)给予，体质量为根据（身高－105)所计算的理想体质昼。遵照“清洁、干燥、松紧适度“原则，每天常规检查痰口，清洗消毒管周毒皮肤，松动管道；管饲前后适量凉开水冲洗管道，以防堵管。改良手术胃造口术后1周拔除空肠营养管，改经胃造口管饲营养。
2. 术后并发症及拔（换）管情况           记录术后并发症发生及处理情况。术后超过3周，综合治疗结束，恢复经口进食，达目标量70％以上，且随访1月无肿瘤复发征象者可予以拔管。拔管方法：盘式内固定盘者内镜下圈套器斜形圈套内固定盘后自食管内拉出；对张口受限、上消化道狭窄内固定取出困难，或病人不愿内镜下去除者，腹壁较薄，估计能够大

 
 
万方数据

便排出者选择切断后自行排出。球囊造口管则抽               2结         果

干囊内水分后直接拔除。拔管后禁食3h恢复常规进食。造口管留置超过8 ~ 10月以上，管道维护不佳，出现残损等情况，而病人又未恢复经口进食者则予以更换导管。更换方法两种：其一是如前拔除旧管后经窦道置入等外经的球囊管，其二是拔管后经窦道原位置入新的盘式造口管。

 

1. 一般情况 339例造口病人中，303例选择 Pull-PEG,占89.4%, 34例Intro-PEG,占10.0%, 2例改良手术胃造口，占0.6%。Intro-PEG中鼻胃镜引导造口30例，CT引导造口4例。CT引导造口中超细推泵延长管充气3例，腹腔穿刺针刺入充气1例，

见表l。

表l  三种术式对上消化道径路依赖、胃壁固定以及术后并发症比较
Table l  Comparison of dependence of upper digestive tract path, gastropexy and complications in three kinds of gastrostomy
 

造口方法	例数[n(%）］	上消化道径路依赖	胃与腹壁固定	并发症数[n(%)]
Pull-PEG	303(89.4)	完全	不需要	5(1.65)
Intro-PEG	34(10.0)	部分＊	需要	I (2.94)'
改良手术造口	2(0.6)	不需要	不需要

＊鼻胃镜、超细推泵延长管、细针穿刺三种胃膨胀方法对上消化道径路依赖程度逐渐下降；Pull-PEG与Intro-PEG法并发症相比，中<0.01
 

1. 并发症发生及处理情况     303例Pull-PEG病人中，术后腹痛l例，造口内出血l例，管周感染伴肉芽2例，包埋综合征1例，并发症发生率1.65%;34例Intro-PEG病人中流出道梗阻l例，并发症发生率 2.94%，两者相比(P< 0.00:2例改良手术胃造口无并发症，见表l。1例Pull-PEG病人术后第3天腹痛加剧，阵发性胀痛，无发热，腹肌不紧张，无定点压痛及反跳痛，急查上腹部CT示肠管积气，予以杜密克通便后缓解出院。1例Pull-PEG病人术后第1天起立时跌倒，面色苍白，伴有冷汗，急查血色素较术

前下降，造口管中可抽出褐色胃液，诊断为伤口出血，予以适当拉紧固定盘，静脉滴注氨基已酸，动态复查血色素无下降后出院。2例Pull-PEG病人管周渗液，感染后片状肉芽形成。切除肉芽，定期换药并保持管周皮肤干燥。1例Pull-PEG病人术后1年出现管饲不畅，管周溢液和疼痛，管道可旋转但向腹腔内推送困难，考虑为包埋综合征。内镜下可见内固定盘包埋千胃壁中，形成壁龛。从造口管中置入导丝，异物钳抓紧后，将造口管用力向胃腔内推送，至内固定盘送出胃壁龛，记录管道置入刻度并固定。处理后管饲不畅、溢液现象消失。1例Intro­ PEG病人术后2周出现管饲后腹痛，管周渗液。CT提示球囊滑入十二指肠，流出道不全梗阻l例，球囊抽液后拖回胃腔后重新固定，记录并确定固定位置，防止再次滑入。

1. 拔管情况      303例Pull-PEG病人中，125人顺利拔管，2例换管；34例Intro-PEG病人中换管l例，改良手术胃造口者无人拔管。

3讨论
 
胃造口是头颈疾病进食受限病人肠内营养的常用途径。目前应用最广泛的造口方式是Pull­ PEG，该术式并发症少，且容易处理叽多与伤口疼痛、出血、渗液，术后胃肠功能紊乱以及管道维护不当相关(6]。手术部位出血发生率极低，可能与误穿小血管有关，术后适当加压能有效预防伤口渗血；手术刺激可导致胃肠功能紊乱，引起的腹痛、腹胀，术前术后通便能有效减少发生率。管周湿疹、肉芽形成以及内固定盘包埋等并发症的发生则与术后管道维护不当密切相关。保持管周皮肤干燥，有利于防治湿疹和肉芽形成。包埋综合征发生则与内固定盘拉得过紧有关，及时发现，早期处理不难，如果时间过久，内固定盘大部分包埋，则处理比较困难叽笔者曾收治1例内固定盘完全包埋，通过造口管弃用旷置，参照肛搂挂线法，拉紧造口管，使内固定盘从腹壁拉出完成拔管。本报道中，内固定盘部分内陷，形成壁龛，内固定盘光滑，异物钳无法施力，经管道置入导丝，异物钳抓住拉紧导丝后可有效控制用力方向，向腹腔内用力推送，即将内固定盘推出壁龛。每日松动管道，并保待松紧适中是预防包埋综合征的有效办法。Pull-PEG因其操作方便，简单易学，市场有现成的套装，已成为胃造口的经典术式；但对上消化道狭窄，胃镜置入困难者，其应用受到限制。
Intro-PEG作为Pull-PEG术式的有效拓展，可选
用千上消化道狭窄，胃镜不能通过或不耐受病人的胃造口。该术式的难点在千胃腔充气膨胀以及胃与腹壁的固定，如上消化道狭窄不严重，仍能通过

 
 
万方数据

鼻胃镜或细管，则胃腔充气膨胀容易，否则是一大难点叽胃与腹壁贴合良好，有良好的手术路径则是该术式必备条件[9］。如果胃与腹壁贴合不良，中间夹杂有肠管或肝脏等组织，则不宜开展该术式。术前严格把握指征是保证手术安全的前提。鼻胃镜引导下的Intro-PEG术后并发症少见。本报道中发生的1例系由管道固定不确切，导致球囊滑入十二指肠球部，流出道不全梗阻，有效固定管道是有效的防止方法[IO)。
手术造口是建立营养管道传统的有效方法，但存在麻醉要求高，痛苦大，术后等待喂养时间长的不足，对已处于疾病终末状态的肿瘤病人来讲，更不愿接受，临床开展日趋减少。但手术过程中，无需经过上消化道径路，对上消化道完全梗阻病人造口仍有其应用基础[II]。
根据术中对上消化道径路依赖程度，Pull-PEG、 Intro-PEG和剖腹手术造口依次递减，但手术困难程度依次增加。头颈肿瘤目前采取的是以手术为主的综合治疗方案。随着病情进展以及各项治疗措施的实施，病人经口进食能力呈现下降趋势。应密切关注病人张口受限以及上消化道狭窄发生情况，早期预判，及时实施胃造口，既能保证病人的营养，为后续治疗奠定基础，更可避免因上消化道径路受
阻，不得不选择风险高、痛苦大造口方式的尴尬状况(12]。
总之，Pull-PEG、Intro-PEG和剖腹手术胃造口术是头颈肿瘤进食障碍病人建立肠内营养管道的有效方法；三种术式对上消化道径路依赖程度依次递减，但难度顺序递增，应根据病人上消化道径路情况早期选用。
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(2019-03-11收稿；2019-06-26修回）
（责任编辑：颜文娟；英文编辑：王剑）