经皮内镜下胃造口术改善口腔颌面部肿瘤综合治疗病人的营养状况

肠外与肠内营养2013年II月第20卷第6期Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.20, No.6, November, 2013                 • 345 • 
·论著．
 
经皮内镜下胃造口术改善口腔颌面部肿瘤综合治疗病人的营养状况
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葛    叁，  徐曰貊抖逵张讯霖2'        曹大春3'        朱健I'         周龙女l
（上潘佼通大学医学晓附展第仇从民鞋院，l．急诊科；2．放疗科；3．消化科，上海200011)
望郎丿                                   胖．尖韦＼竹，
［攘栗取员的：探讨经皮内镜下饼造店术恬陌G)营养通路对口腔颌面部恶性肿瘤综合治疗病人的应用价值。方法：悄胪熙邮拟行综合治疗的口腔倾面郪粱住肿瘤病人分为PEG组（n =77））和鼻饲组(n =86)，分别通过PEG和鼻胃管接受同样剂量的营养支持。观氛两料一病於森］情绪、食欲、生活质量以及对置管和治疗的耐受性和依从性变化；比较治疗前屉体重、体重指数、体觅历庶§岔比、血清清蛋白和转铁蛋白水平等营养指标变化。    结果：PEG组病人对治疗的情绪、食欲和生活质量下降不明显，但耐受性和依从性明显提高。鼻饲组对治疗的情绪低落，食欲和生活质量下降明显，耐受性和依从性差，社会生活受到影响。治疗后两组病人的体重、体重指数以及体重下降百分 比均显著下降，但PEG组较鼻饲组下降明显减少。治疗后两组清蛋白、转铁蛋白均显著下降，但PEG组明显高千鼻 饲组。 结论：口腔颌面部恶性肿瘤综合治疗病人对PEG营养通路的耐受性好，依从性高，早期应用可有效地减少体重下降，改善其营养状况。
［关键词］ 经皮内镜下胃造口术； 口腔颌面部恶性肿瘤； 综合治疗； 肠内营养
［中图分类号］  R739.81     ［文献标志码］  A     ［文章编号］ 1007-SIOX(2013)06..()345..()3
 
Supplementation through percutaneous endoscopic gastrostomy improves nutritional status in oral and maxillofacial malignant tumor patients undergoing comprehensive management
 
.        GE Kui1, XU Bing1, ZHANG Lin2, CAO Da-chun3, ZHU Jian1, ZHOU Long-nti1
(1. Department of Emergency; 2. Department of Radiotherapy; 3. Department of Gastroenterology, Shanghai 9th Peoples Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011, China)
 
[Abstract]         Objecfive : To evaluate the effects of supplementation through percutaneous endoscopic gastrostomy on oral and maxillofacial malignant tumor patients undergoing comprehensive management.
Methods : 163 oral and maxillofacial malig郧nt tumor patients undergoing comprehensive management were divided into two groups: PEG group of 77 cases and nasal feeding group of 86 cases, and were supplemen­ ted with same intensity food through percutaneous endoscopic gastrostomy and nasal intubation. Patients, mood, appetite, life quality, tolerance and compliance were observed during treatment. Changes of body weight, body mass index and percentage of body weight loss were calculated. Nutrition index were also tested before and after treatment respectively.     Results: Patients, mood, appetite and life quality didn 1 decrease after therapy, but tolerance and compliance increased obviously, and social activities were not been affected in PEG group. But in nasal intubation group, data were not optimistic, patients'mood, appe­ tite and life quality were depressed, their tolerance and compliance were bad, social activities were re­ duced too. Body weights, percentages of body weight loss and body mass indexes of two groups were de­ creased, but numbers decreased in PEG group were much less than control group. Although serum album
 
 
作者简介： 葛  奎，主治医师，医学博士，从事急诊危重病专业。E-mail:kge723@163.com通讯作者：徐兵，E-mail:xub1319@2m9h.net

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and transferrin of two groups decreased sharply after therapy, those loss in PEG group was much less than those in nasal intubation group.  Conclusion: Supplementation through percutaneous endoscopic gastros­ tomy in oral and maxillofacial malignant tumor patients undergoing comprehensive management can improve patients'tolerance and compliance, decrease body weight loss effectively and improve the nutrition status.
[ Key words]  Percutaneous endoscopic gastrostomy ;  Oral and maxillofacial malignant tumor;

Comprehensive management;
 
由于解剖部位的特殊性，口腔颌面部恶性肿瘤病人往往伴有营养不良（l]。为了提高疗效，临床又常采用外科手术＋放疗＋化疗为主的综合治疗策略气而这些治疗措施极易导致摄食困难，加重病人营养不良的发生，导致生活质量降低。若给这些病人以充足的营养支持，可减少体重丢失，提高生活质量，并改善其预后［3]。因此，建立有效的EN通路，强化营养支持是临床常面临的问题。
鼻胃管是经典的肠内营养通路，但鼻胃管可加
重局部的不适，不宜长期留置。而经皮内镜下胃造口术(PEG)可弥补这些不足，是鼻饲管的一种替代方法。2011年3月以来，我科与放疗科合作，对其收治的部分口腔颌面部恶性肿瘤综合治疗病人行 PEG营养支持，取得了满意疗效，现报道如下。

1. 资料和方法

 

1. 一般资料     按照无远处转移，综合治疗前咀嚼和吞咽功能正常，消化道无器质性病变，无糖尿病及其他影响内分泌代谢疾病的入组原则，在病人知清同意情况下，对估计治疗周期＞l个月的口腔颌面部恶性肿瘤病人行PEG，建立肠内营养(EN)通路，按照既定的治疗方案进行营养支持。自2011年3月至2012年8月，共入选病人77例为PEG组，男 56例，女21例，年龄为24~85（平均56.4)岁；其中舌癌28例，牙踉癌9例，下颌癌11例，唾液腺癌15例，鼻咽癌14例。29例未手术而直接行放化疗＋表皮生长因子受体阻滞剂治疗。48例为肿瘤根治

＋功能重建术，术后常规行放化疗。同期收治的以
鼻胃管为营养通路的口腔颌面部恶性肿瘤综合治疗病人为对照（鼻饲）组，按PEG组病人同样方案进行营养支持。鼻饲组入选86例，男58例，女28例，年龄为33~77（平均55.5)岁；其中舌癌27例，牙跟癌 11例，下颌癌13例，唾液腺癌18例，鼻咽癌17例。
27例未手术而直接行放化疗＋表皮生长因子受体阻滞剂治疗；59例为肿瘤根治＋功能重建术，术后常规放疗。两组病人的年龄、性别、体重以及营养状况指标比较均无显著性差异。
1. 2  PEG方法和术后处理  PEG采用经腹壁导管

Enteral nutrition
 
 
拉出法，参照瑞士复尔凯经皮内镜引导下胃造口包操作流程，置入内镜，千腹部光点最亮处刺入套管针，置入导线，将PEG管经口腔从腹壁穿刺处拉出胃腔固定。术后禁食12 h后，按预定方案给予管饲或经口饮食，每天清洁造口皮肤，冲洗管道，松动并旋转造口管1次。

1. 营养及综合治疗方案 术前测量病人身高和

体重，检测血清清蛋白(ALB)和转铁蛋白(TF)水平。按照如下方案给予营养支持：热量125 - 146 kJ/(kg · d)，氨基酸l ~2 g/d，脂肪占总量的30%
-50%[4]。鼓励病人经口进食，不足者经管饲补充。手术方式多采用肿瘤切除＋淋巴结清扫根治术，并根据病情行功能重建。放射治疗总剂星、频次和时间为60  Gy、30  F和42  d或70  Gy、35  F和 49  d[5]。化疗和生物靶向治疗则根据肿瘤分型及实验室检测选用不同的敏感药物。病人通常按照手术、放化疗的顺序进行，放疗常于术后3周开始，但先后顺序可视病人具体情况个别调整。

1. 观察指标 观察置管后至综合治疗结束期间

病人的情绪食欲生活质量、耐受性和依从性变化，记录治疗前后体重、血清ALB和TF水平，计算体重指数(BMI = kg/m2汃体重丢失百分比［（治疗后体重－治疗前体重／治疗前体重）X 1()()%］，比较两组病人治疗前后血清ALB和TF等营养指标的变化。

1. 统计学方法      数据采用SPSS  11. 0统计软件进行分析。计量指标数据以正：s表示，组间比较采用团体t检验；计数指标的比较采用卡方检验。p 0.05为差异有显著性统计学意义。

2结果
 

1. 临床观察    77例PEG均一次成功。病人术后除放化疗致局部红肿破溃或体力减退而减少社会活动外，没有因PEG管而影响日常社交活动，病人的情绪、食欲、生活质量较好。PEG组病人对放化疗的耐受性和依从性明显提高。放疗l个月后，病人因各种不适，已不能完全经口进食，需辅以管饲方能达到预定的营养效果。放化疗3  ~4周后，75例病人放弃经口进食，完全经PEG管给予日常营养，只

 
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有2例仍坚持以经口进食为主，但所有病人均无需静脉补充营养液。鼻饲组病人围手术期置管后会厌有不同程度的异物感、疼痛，尤其在术后1~2周最为明显，39例1周内不适感消失，其余47例则始终有咽部不适，分泌物增多，易呛咳，夜眠差；58例于术后1~2周拔除鼻胃管，经口进食。放化疗开始 1~2周后，因经口进食困难需要再次留置鼻胃管，其中44例需辅以止痛药方能缓解局部不适。6例病人服药2~3周后停用止痛药，10例不能耐受而放弃管饲，其中6例选择PEG,4例拔管，后改用镇痛

药情况下经口进食，并辅以PN支持治疗。所有鼻饲病人，对带管参加社会活动心存疑虑，不愿外出，社会活动明显障碍。

1. 体重变化情况所有病人治疗后体重、BMI均有一定程度的降低，虽然治疗前两组病人体重水平无显著性差异，但治疗后PEG组较鼻饲组体重丢失明显减少，见表1。
2. 营养指标 两组病人治疗后血清ALB和TF

均明显下降，与治疗前比，差异有显著性统计学意义
(P<O.Ol)，但PEG组明显高于鼻饲组，见表2。

 
表l       两组病人治疗前后体重的变化（云士s)
Table 1  Changes of body weight and body mass index before intubation and after treatment in two groups（云士s)
 
体重(kg)                                                              BM!

组别	n	治疗前	治疗后		治疗前	治疗后	体重丢失（％）
鼻饲组	86	69.3土5.6	60.7士2.5.		24.1土2.9	20.9土1.9.	12.4土3.2

PEG组77

68.6土6.1

63.7土3. I••

23.7士2.3

22.1土3.8..

7.1士1.8'

与治疗前比，＊P <0.01；与鼻饲组比，＃P<0.01
 
表2 两组病人治疗前后营养指标的变化（云心）
Table 2  Changes of serum albumin and transferrin before intubation and after treatment in two groups（云士s)

 
组别                    n
治疗前

ALB(g/L)


 
治疗后                                   治疗前

TF(µ,moVL)


 
治疗后

鼻饲组
PEG组

86                 33.7土3.8                           31. 5士2.4·                          27.9士3.4                         26. I士2. 1'
77                 34.S士3.3                         29.3士3. 2..                         28.2土4.9                           26.5土3. 6..

与治疗前比，＊P<0.01；与鼻饲组比，＃P< 0.01
 

 
3讨论
 
实施综合治疗策略是我国口腔颌面部恶性肿瘤治疗效果能够处于国际先进水平的根本保证，其基本概念是外科手术＋放疗＋化疗相结合，有时还结合有生物疗法、中医中药疗法等［6]。口腔颌面部恶性肿瘤由千自身解剖结构的特殊性，使病人进食受限，常常存在营养不良［7]。围手术期的限制饮食、术后切口疼痛、张口受限，会导致营养摄入不足，加之创伤应激消耗，将进一步加重营养不良。虽然功能性外科的兴起和发展，为这类病人术后口腔颌面部组织器官功能的保存和恢复创造了良好的条件，但综合治疗策略中序贯实施的放化疗可加重局部炎症，味觉、嗅觉减退以及流涎改变，加上患部疼痛，咀嚼吞咽困难，常使病人进食进一步减少，营养状况恶化[8]。这是一个逐步显现的过程，早期局部不适大多能够忍受，但随着治疗剂量的累积，症状逐渐加重，严重者不能进食，导致营养状况迅速恶化，甚至难以耐受后续的治疗。此时，仅靠经口进食已不能阻止体重下降[9]。有研究证实，早期营养支持可提

高此类病人对治疗的耐受性，改善预后(3,IO]。因此，对拟行综合治疗的口腔颌面部恶性肿瘤病人早期营养支持显得非常重要。对经口进食减少病人辅以管饲，是维持机体营养状况的有效方法，最常用的管饲途径是放置鼻胃管。但长期置管，不仅刺激黏膜而发生鼻窦炎、食管炎，甚至破坏鼻软骨，而且鼻胃管可破坏贲门功能，使食物反流，进而引发吸入性肺炎。因此，鼻胃管不是长期EN首选途径，更不是口腔颌面部恶性肿瘤病人愿意接受的途径。目前，对
置管超过l个月，或不能耐受经鼻置管者，通常进行胃或空肠造口[II]，首选PEG。
口腔颌面部恶性肿瘤围手术期约2~3周，放化疗通常千术后3周开始，周期一般为42 -49   dl5·12]。因此，病程中营养支持周期为2~3个月，因而选择合适的营养通路是非常人性化的问题。但置入鼻胃管不仅使局部黏膜损伤疼痛敏感，感染发生率高，加剧了病人对置管的不耐受，而且鼻部带管影响参加社会活动，病人依从性差，常推后置管，使营养支持难以维待。因此，对此类病人经PEG途径营养支持
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cost effectiveness of externally applied negative pressure wound therapy in the treatment of wounds in home healthcare medicare patients. Ostomy/wound Management, 1999,45(11) :41-50.
[ 10]  徐健蓉．新生儿应用PICC的临床效果及其卫生经济学评价
上海：上海交通大学，2008:31-32.
[II] 吴爱须，李彦平，孙同会，等．胃肠道手术后早期肠内营养支持的研究进展护士进修杂志，2002,17 (l O) :777-779
[ 12] Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. Am J Respir Crit Care Mecl,1999,27(8) :1447-1453.
[13]     张    群，于健春，马志强，等肠内、肠外营养对胃大部切除术后患者胃肠激素及胃动力的影响——前晚性随机对照研究中华外科杂志，2006,44(11):728-732.

[ 14] Baskin WN. Advances in enteral nutrition techniques. Am J Gas­ lroenterol, 1992,87(II) :1547-1553.
[15]  周 翔，陈中元，邱维诚，等贲门或食管癌病人术后早期序
贯肠内营养支待的应用肠外与肠内营养，2007, 14(6) :347-
349.
[ 16]     Kemick DP. Has health economics lost its way? BMJ, 1998,317 (7152) :197-199.
[ 17] Braga M, Gianotti L. Preoperative immunonutrition:cost-benefit a­ nalysis. JPEN, 2005,29(Suppl I) :S57-S61.
[18)  张 慧，牟绍玉，蒋朱明，等．营养支持“成本－效果”的研究方
法中华临床营养杂志，2011,19(5) :343-346
[19]  韦泾云．VSD治疗四肢软组织缺损创面的医疗成本分析中国证券期货，2012,4:248.
(2013..()5..()3收稿； 2013--07-12修回）

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