癌性厌食的治疗

 
癌性厌食的治疗
 
崔岩岩,贾玫△( 北京中医药大学东直门医院 血液肿瘤科,北京 100700)
关键词: 癌症;厌食;治疗
中图分类号: R730      文献标识码: A       文章编号: 2095-8552(2017)04-0006-03
doi:10. 3969 / j. issn. 2095-8552. 2017. 04. 003
 
 

癌性厌食是指恶性肿瘤患者进行性消瘦的综合征,主要症状包括厌食、早饱、肌力软弱、体重下降等,是多数进展期肿瘤患者的共性表现,最终形成恶病质状态,导致癌症患者死亡。 据研究发现 33% ~ 75% 癌症患者有厌食表现,5% ~ 25% 的恶性肿瘤患者直接死于营养不良和耗竭,在癌性进展期患者中,厌食发病率 80% ,终末期高达 100% ,其中胃癌患者约占 60% [1] 。摄食减少、肿瘤细胞的过度消耗,均会引起患者营养不良、乏力,降低患者对肿瘤治疗的敏感性和耐受性,影响肿瘤治疗效果。 癌性厌食发病机制与患者肿瘤炎性微环境、肿瘤细胞本身的消耗、肿瘤患者物质代谢紊乱及患者心理因素相关,主要通过改善食欲、抗炎、调节代谢、营养支持治疗。

1. 癌性厌食的发病机制

人体的摄食活动主要通过下丘脑外侧区的摄食中枢和腹内侧饱中枢来调节。 摄食中枢兴奋,摄食活动加强;饱中枢兴奋,摄食活动受抑制。 恶性肿瘤患者异常内分泌可能影响到患者下丘脑摄食活动的调节,引起患者厌食行为。 ①瘦素可作用于中枢神经系统抑制食欲,进入血液循环后参与糖、脂肪及能量代谢的调节,促使机体减少摄食,增加能量释放,抑制脂肪细胞的合成,进而使体重减轻。 ②肿瘤患者机体内神经递质如 5-羟色胺(5-HT) 可抑制颅内摄食中枢,造成食欲下降,抑制 5-HT 的合成可以改善患者食欲。 ③在下丘脑存在食欲和体重调节的神经肽网络,而细胞因子如肿瘤坏死因子-a( TNF-a)、IL-1、IL-6、IFN 所导致这一网络系统的异常可能是引起癌性厌食-恶病质综合征的主要原因。 细胞因子透过血脑屏障进入大脑,大多数细胞因子的高密度的受体分布于下丘脑中。 炎症因子 TNF-a 和 IL-1 通过上调下丘脑黑皮质素系统,导致厌食的发生^[2] 。 ④神经肽 Y 是作用最强的摄食刺
 
基金项目:国家自然基金青年科学基金项目(81603583)
△ 通信作者

激因子,广泛分布于动物下丘脑。 在弓形核中合成,分泌入室旁核,可被瘦素、胰岛素及糖皮质激素向中枢传递信号调节^[3] 。 ⑤胆囊收缩素推注可引起动物和人的短期进食减少, 可能与其延迟胃排空作用相关。
⑥促肾上腺皮质激素释放激素是内分泌、免疫、食欲和行为反应的重要的调节因子。 脑室推注促肾上腺皮质激素释放激素,可减少进食,引起交感神经活性增高,导致产热、脂肪分解和血糖增高。 持续高浓度促肾上腺皮质激素释放激素可引起持续厌食和明显的体重减轻。 ⑦高胰高血糖素可导致实验动物和人的饱腻感而减少进食,高浓度的胰高血糖素抗体可增加大鼠的进食,肿瘤状态下胰岛素/ 胰高血糖素的比值下降,胰高血糖素血症可能是引起癌性厌食、碳水化合物代谢异常的最主要的激素变化。 细胞因子如 IL-6 可刺激人胰高血糖素分泌,胰高血糖素的致饱腻感由迷走神经传递。 肠内和大脑中的胰高血糖素样肽( GLP-1) 为强效的抑制进食肽,高浓度 GLP-1 引起强烈的抑制进食和体重减轻,与癌性厌食行为相关。 ⑧肿瘤治疗如手术( 胃切除、胰腺切除)、化疗( 消化道反应)、放疗( 头颈部放疗引起的嗅觉、味觉障碍) 均可影响患者饮食;
患者焦虑、抑郁心理也可引起厌食。

2. 癌性厌食的治疗

2. 1    胃肠道动力药    食欲缺乏由胃肠道运动障碍、吸收障碍和排空障碍引起。 胃肠道运动障碍可考虑采用胃肠道动力药,甲氧氯普胺、多潘立酮均有好的作用。小肠黏膜下大量的淋巴滤泡参与人体的免疫功能,保持肠道食物的正常消化和刺激,对于维持人体正常免疫功能是必需的。 发挥机体自身对营养物质的消化和吸收,既比肠外营养经济,又能满足生理需要。 此外,消化酶和稀盐酸的应用,能够恢复或增加已减弱的消化道动力,促使胃肠内容物顺行性转运,通过促进肠肌

(总 361)《中国临床医生杂志》 2017 年 第 45 卷 第 4 期                                                                           ·专家专论· 7

间神经丛乙酰胆碱的释放、拮抗抑制神经递质,加强胃肠道运动,改善食欲。
2. 2    孕激素类药物    动物实验证明甲羟孕酮具有较高的合成代谢作用。 甲羟孕酮能提高癌性厌食患者血清甲状腺素结合前白蛋和视黄醛结合蛋白,改善厌食症状,临床观察发现短期小剂量甲羟孕酮治疗可使患者体重增加,加大剂量时体重增加明显,说明该药有促进合成代谢作用。 晚期乳腺癌患者大剂量静脉注射甲羟孕酮(1 ~ 1. 5g / d) 时,既能改善食欲,也有体重增加和体能状态的改善作用^[4] 。
2. 3    非甾体类抗炎药物    非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素的合成,抑制环氧化酶起到抗炎镇痛的作用。同时通过抑制与癌症恶病质发生有关细胞因子的产生,而使恶病质得到缓解。 乙酰水杨酸能增加恶病质状态动物的体重和肝脏与肌肉的蛋白含量,但并不能降低已升高的血甘油三酯水平和血中TNF-a 水平。 用消炎痛治疗癌症恶病质,能降低已升高 IL-1、IL-6 和 TNF-a 水平,增加了体重并延长了生存时间。
2. 4    沙利度胺    肿瘤相关厌食和体重减轻的发病机制很复杂, 动物实验提示多种细胞因子参与这一过程^[5] 。 血清 IL-1、IL-6、TNF-a、血管内皮生长因子-A ( VEGF-A) 和 VEGF-C 在多种癌症和体重减轻患者血清中升高^[6] 。 沙利度胺通过抑制血管内皮因子发挥抗血管新生作用,并抑制碱性成纤维细胞因子从而抑制肿瘤生长与转移。 沙利度胺能够下调 TNF-a,降低早饱和疼痛阈值,改善炎性疾病患者的食欲,提高患者生活质量。
2. 5  营养支持  营养支持的主要目的是改善患者的临床预后,其作用包括:①避免由于饥饿所造成的损害。  ②纠正由于疾病或治疗所造成的营养、代谢障碍。
③维持机体组织储存及体重,改善生理功能。 在针对晚期肿瘤患者的姑息治疗中,营养支持旨在减轻患者临床症状( 恶心、呕吐,因摄入食物引起的疼痛等),提高生活质量,维持机体足够的水合作用,保持尽可能多的身体重量及原有的机体组成,延长患者自理时期。肠外营养是指由胃肠外途径( 通常是静脉) 供给机体足够的蛋白质( 氨基酸)、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。 肠内营养是经胃肠道用口服或管饲来提供、补充代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方法。 肠内营养可以刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩和胃肠蠕动,提高患者的免疫功能。 改善门静脉系统循环,改善肠道血液灌注与氧的供给。 维护肠黏膜屏障功能,减少肠道细菌、内毒素移位。 避免肠道长期处于旷置状态,减少肠源性

感染的发生。 早期肠内营养能改善营养摄取,明显降低死亡率和感染率。
2. 6  中医药治疗
2. 6. 1  辨证论证  癌性厌食的治疗以顾护脾胃为主,辅以解毒、化痰、利湿等以利正气恢复。 癌症的发病实为本虚标实,正气虚的基础上产生痰瘀毒等实邪,邪盛进一步耗伤机体正气,产生虚实夹杂诸症。 恶性肿瘤特别是多程治疗后的患者大多以正虚邪实,虚实夹杂为主,治则应以补虚泄实为主, 调整阴阳, 以平为期。故临床上将癌症厌食主要分为六个证型^[7] 。 ①脾胃气虚证:食欲不振,少食懒言,面色萎黄,精神萎靡,大便溏薄,有不消化食物残渣,舌淡苔薄。 治法以健脾益气为主,方用参苓白术散加减。 ②胃阴不足证:口干多饮而不欲进食,皮肤干燥缺乏润泽,大便多干结,舌苔多见光剥,亦有光红少津者,质偏红,脉细。 治疗以养胃育阴为主,方用养胃增液汤。 ③脾胃阳虚证:面色发白,手足逆冷,小便清长,舌淡,苔白脉沉细。 治以温阳健胃为主,方用升阳益胃汤加减。 ④脾虚湿阻:脾虚湿阻食欲不振或不欲饮食,胸痞腹胀,倦怠嗜睡,午后或夜间发热,大便泄泻或不爽,小便短少,舌淡苔白而腻,脉滑。 治宜健脾渗湿、和胃化浊,方用四君子汤和藿香正气散加减。 ⑤瘀血内阻:瘀血内阻证临床表现为善忘,易惊恐,或表情迟钝,言语不利;或思维异常,行为古怪,伴肌肤甲错,口干不欲饮,双目晦暗,舌质暗或有瘀点瘀斑,脉细涩。 治宜健脾理气、活血化瘀,方用膈下逐瘀汤合四君子汤加减治疗。 ⑥食积胃肠:食少难消,脘腹痞闷,嗳腐吞酸,大便不通或溏,倦怠乏力,苔腻微黄,脉虚弱。 治以健脾和胃,消食止泻,方以健脾丸加减治疗。
2. 6. 2 中成药应用  ①康莱特注射液能明显阻止恶
病质鼠体重下降,增加其摄食量,延长生存期,延缓肿瘤生长,并使部分肿瘤液化、坏死,血清 TNF-a 和 IL-1水平同时也明显下降^[8,9] 。 ②艾迪注射液由斑蝥、人参、黄芪、刺五加等组成,具有抗癌调节机体免疫力的功能。 艾迪注射液联合甲地孕酮分散片,对于改善肿瘤患者恶病质,提高生存质量具有明显疗效。 ③参附注射液可以减轻晚期肿瘤患者乏力症状,提高患者食欲,并且通过改善肿瘤炎性微环境,抑制恶病质的发展。 动物研究证明参附注射液能够降低癌症恶病质小鼠血清中 TNF-a、IL-1 及 IL-6 的水平,改善癌性厌食症状疗效与甲羟孕酮相似^[10] 。
2. 6. 3 非药物疗法 轻度厌食患者一般食欲缺乏但消化、吸收功能无明显障碍,消除其精神障碍极为重要。 鼓励患者正常均衡膳食是改善营养不良的主要途

径。 心理干预疗法对于部分轻度癌性厌食患者有一定

[4]     徐丽叶,宋晨,方立萍,等.  甲轻孕酮对晚期乳腺癌化疗患者生

疗效。 辨证运用针灸配合腹部推拿( 按腹、揉腹、运

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腹、推腹横擦胸胁、捏脊) 治疗癌性厌食,部分患者近
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对癌性厌食具有一定的治疗作用。 脾胃气虚型配合脾
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补法加灸,取三阴交、章门、脾俞、胃俞;瘀血内阻型取、

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隔俞、太冲,先用泻法,后加灸法。
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收稿日期:2017-02-10
( 本文编辑:梁京)