钇‑90微球选择性内放射治疗（90Y‑SIRT）是治疗肝脏恶性肿瘤的重要手段之一，尤其在中晚期肝癌患者的治疗中具有明显优势和良好疗效。近两年国内90Y‑SIRT应用日益增多、临床医生有了一定实践积累。
在此背景下，中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会牵头发布了《钇-90微球选择性内放射治疗肝脏恶性肿瘤规范化操作专家共识(2024版)》，以进一步促进各中心操作人员不断科学化和规范化地开展90Y‑SIRT，使患者更多获益。
本文基于相关资料与大家共同学习90Y‑SIRT治疗肝脏恶性肿瘤的国内外研究进展、技术优势、患者筛选与治疗流程等内容，以供参考学习。
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国内外研究背景
肝脏肿瘤包括原发性肝癌（HCC）和转移性肝癌，常用的治疗手段包括手术切除、射频消融、经动脉栓塞化疗（TACE）以及免疫联合治疗等。但相当一部分患者患者不适合接受手术切除或肝移植等传统治疗方法，需采用其他非手术方式或通过局部疗法进行转化，以重新获得手术机会。
Y90选择性内放射治疗（90Y‑SIRT）即是一种重要的转化治疗方式。90Y‑SIRT通过靶向肿瘤释放放射性能量，既能最大程度地保护正常肝组织，又能有效破坏肿瘤细胞。
我国于2021年引进了90Y‑SIRT技术，用于治疗无法手术切除的HCC和转移性肝癌患者[1]。这一技术以其高精准性、优良疗效、相对安全性等优势成为肝癌治疗领域的重要进展。
2022年6月，首个亚洲钇90（Y90）微球选择性内放射治疗的临床共识发布，对中国HCC、结直肠癌肝转移（CRLM）等肝脏肿瘤的Y90微球临床规范诊疗具有重要指导意义。Y90微球通过肿瘤供血动脉选择性地输送放射性物质以破坏肿瘤细胞。相比于非选择性治疗，其精确性更高，对正常肝组织影响小，副作用也更少，有助于延长患者生存期[2]。
Y90微球可作为其他治疗无效HCC患者的姑息治疗手段。Sangro等的回顾性病例分析[3]发现，无法手术切除、不适合接受TACE或全身治疗的HCC患者接受Y90微球治疗，巴塞罗那临床肝癌分期A、B、C期者的中位总生存期（OS）分别达24.4个月、16.9个月和10.0个月，表明Y90微球治疗可为各期HCC、尤其是已无其他治疗选择的中晚期患者提供生存获益。
90Y‑SIRT技术优势
90Y‑SIRT技术具有高精准性、疗效优良以及降低正常组织损伤等优势：
1. 高精准性
通过术前影像规划和导航技术，确保放射性微球递送位置准确，只作用于肿瘤组织而不伤害健康组织，降低治疗副作用。
2. 疗效优良
Y90微球发射的高能量β射线使肿瘤细胞DNA双链断裂，有效破坏肿瘤组织并抑制其生长，进而延长患者生存期。该疗法可将Y90微球深入递送至肿瘤血管，近距离照射肿瘤。临床研究显示，Y90微球治疗在HCC和转移性肿瘤中表现出良好的耐受性和疗效，为患者提供了崭新的希望。
3. 相对安全
Y90微球发射的β射线平均组织穿透距离为2.5mm，最大为11mm，对正常组织影响小。治疗过程简洁高效，患者能够快速康复，迅速返回正常生活。
选择合适的患者一定程度上决定了90Y‑SIRT的安全性和疗效。目前，市场上有 2 种主要的商用90Y 微球产品，即树脂微球和玻璃微球。两者在不同地区获批的适应证不同，但在临床实践中均可用于治疗各种肝脏恶性肿瘤。
国内最新版《钇-90微球选择性内放射治疗肝脏恶性肿瘤规范化操作专家共识》推荐的90Y-SIRT技术具体适应证和禁忌证如下：
根据适应证，Y90-SIRT适用于无法手术切除的肝脏肿瘤患者。治疗方案需要根据近一个月的影像学检查结果确定，同时每位患者均应通过多学科诊疗委员会进行个体化评估，确保治疗方案合理。
Y90微球使用需要多科室合作，推荐由微创介入科主导，联合放射科、核医学科、肝胆内外科、肿瘤内科等进行多学科会诊。介入科医师进行血管造影和SIRT治疗规划，治疗过程遵循医院的标准治疗方案，见下图：
▲Y90放射性微球治疗肝癌的流程
东南大学附属中大医院介入与血管外科朱海东教授（共识执笔专家）指出，相较于2021年发布的钇‑90微球治疗相关共识，2024版《钇‑90微球选择性内放射治疗肝脏恶性肿瘤规范化操作专家共识》共识延用了相似的框架，包括适应证、禁忌证、技术应用、场景管理、剂量计算等，但更侧重核素管理，即在应用场景、环境影响评价等方面提出安全性和质量要求，在治疗流程、适应证、疗效等方面也有一定的涉及。总体有五大亮点：
1）具有中国经验基础。2024版专家共识不仅可以参考国际上持续发表的新数据和新证据，同时结合中国实际，例如中国肝脏恶性肿瘤的影像学特征、血管造影特征等，更适用于中国人群，可以更好地指导中国临床实际。
2）专家阵容全。新版专家共识的阵容，囊括了中国内地90%以上从事90Y‑SIRT的中心和专家，人数相比以往上升至100余位，不仅有核医学科、介入科专家，还汇聚了肝胆外科专家、影像学专家等，所以最终形成的是能够真正代表更多相关领域专家最新观点的共识。
3）疾病覆盖广。将90Y‑SIRT覆盖疾病放宽到肝脏恶性肿瘤，而不局限于原发性肝细胞癌、结直肠癌肝转移，因为越来越多的证据表明，多种肝脏恶性肿瘤均有可能从90Y‑SIRT中获益。
4）采用新概念“共识率”。在相关证据不够充分的情况下，即目前证据等级或数量有所欠缺时，我们引入“共识率”这一概念，从专家直观经验积累的角度来精准表达推荐强度，最终形成＞85%的共识率。
5）产品覆盖全且描述客观。新版共识囊括了已上市的商业化微球，包括90Y玻璃微球和90Y树脂微球，对其证据、适应证及其他商品特性等的描述客观且公正，不存在偏向于某一类产品或者某一种产品的情况。
由于中国内地临床开始90Y‑SIRT的时间偏晚，现阶段各中心多处于摸索阶段，鉴于病例积累、操作习惯、信息来源等不同，操作者在执行过程中往往有自己的理解和偏好。新版共识以中国临床实践和国际循证医学证据为基础，凝聚了国内绝大多数90Y‑SIRT专家的智慧，可为临床实践操作的标准化和规范化提供重要参考，同时也是90Y‑SIRT疗效和安全性的重要保障。
朱海东教授表示，希望临床医生首先研读和掌握共识，之后再结合自己的临床实践提出设想或进行调整。同时也希望从事90Y‑SIRT的临床医生能够真正地使用共识来指导临床实践和后续治疗，肝胆外科、肿瘤内科、肝病科等不实施90Y‑SIRT的医生也能了解90Y‑SIRT，知道哪些患者可能从单独或者联合90Y‑SIRT中获益。
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希望更多临床医生关注到90Y‑SIRT，将其作为治疗方案，在某些患者及同一种疾病的某些阶段，90Y‑SIRT可能优于现有其他方案，或能与其他治疗方案联合，产生很好的协同作用。
原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/04Fx6exzooLsgkuRsCGM_Q
(accchina网站编辑天天、李李)
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